1.

OPPRETTELSE AV PASIENT-/KLIENTJOURNAL (Tilbake)

1.1

Lovhjemmel og formål

1.2

Arkivorganisering

Journalarkivet på papir er desentralisert til avdelingene. Elektronisk framstår dette arkivet som en enhet i Acos CosDoc. Altså ett elektronisk arkiv. (Her i ligger det en gevinst i harmonisering.)

1.3

Registrering av pasient-/klientjournal

Når det søkes om tjenester, skal søknaden registreres. Det opprettes pasientjournal på bruker, elektronisk sak i CosDoc samt journalmappe i journalarkivet.

Dersom det ikke iverksettes tjenester skal journalen bevares.

Journalene skal av sikkerhetshensyn alltid legges tilbake i arkivet etter bruk.

1.4

Arkivordning - ordningssystem

Journalene arkiveres alfabetisk på etternavn og påføres fødselsnr. og ID-nr. fra fagsystem.

1.5

Indre struktur i journalmappe på papir

Pasient-/klientjournal skal opprettes på en unik identifikator, klientens navn, fødselnr og ID-nr. fra fagsystem - hovedmappe/omslag.

Løkomslag skal alltid legges i nyopprettede journaler.

Pasient-/klientjournal (hovedmappe/omslag skal innholde: Løkomslag med navn m.m.

Ved bortsetning/avslutning av journaler skal det skrives ut dokumentoversikt på grunnlag av postregistreringsfunksjon i fagsystem. Denne skal ligge fremst i journalen.

Løkomslag i hovedmappe/hovedmappe:

• Blått løkomslag
• Rødt løkomslag
• Gult løkomslag (EPJ-data dokumentasjon. Kun i Acos CosDoc fra 01.03.18)

Du finner løkomslagene her.

1.6

Oppbevaring av journaler

Journalene skal alltid oppbevares nedlåst i arkivet når disse ikke er i bruk. Det bør foreligge et utlånsregime, dvs. registrering av utlån.

2.

UTLEVERING AV PERSONOPPLYSNINGER (Tilbake)

2.1

Utlevering av personopplysninger
Utlevering av personopplysninger skal som hovedregel bare skje etter skriftlig tillatelse fra pasient/klient.

Opplysninger kan ellers utleveres når lovbestemt taushetsplikt ikke er til hinder for det, og når mottakeren kan kreve opplysninger utlevert med hjemmel i lov eller forskrifter gitt med hjemmel i lov.

2.2

Partsinnsyn
Pasient/bruker sin rett til partsinnsyn er regulert av § 18 i Personopplysningsloven. Her heter det at enhver som ber om det, skal få vite hva slags behandling av personopplysninger en saksbehandler foretar.

Når brukere ønsker partsinnsyn skal dette normalt skje ved direkte innsyn hos saksbehandler. Saksbehandler kan sende en dokumentliste av sykepleie/lege dokumentasjon til vedkommende, som kan danne grunnlag for innsyn.

Innsyn for fullmektig:
Etter Forvaltningsloven § 12 har en bruker rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig på alle trinn av saksbehandlingen. Fullmektig som ikke er advokat, skal legge frem skriftlig fullmakt. Advokat behøver ikke å legge frem skriftlig fullmakt, med mindre forvaltningsorganet finner grunn til å kreve det.

Klagerett
Den som har fått avslag på en begjæring om innsyn, kan etter Offentleglova § 9 påklage avslaget til fylkesmannen. Klagen skal avgjøres uten ugrunnet opphold.

2.3

Oversendelse av opplysninger, telefaks og e-post.
Kopier av dokumenter som inneholder sensitive personopplysninger skal normalt sendes som rekommandert post. Det skal aldri sendes identifiserbare person-opplysninger med telefaks. E-post må ikke benyttes til kommunikasjon vedr. brukere før det er utarbeidet godkjente rutiner for bruken av denne. E-post forutsetter bruk av krypteringsprogram hos avsender og mottaker.

3

UTLÅN AV JOURNALER (Tilbake)

3.1

Ved utlån av mapper, benyttes utlånskort, som plasseres på den lånte mappens plass i arkivet. Kortet skal påføres pasient-/klientnavn (arkivinformasjon), lånetakers navn og dato for utlån. Annet dokumenterende utlånsregime som ivaretar sikkerheten omkring arkivet kan også vurderes

Det er i utgangspunktet kun avdelingsleder og helse- og sosialfaglig personell med delegert ansvar som kan ta ut journaler fra arkivet. Andre uten delegert ansvar kan få innsyn i journal med tillatelse fra avdelingsleder.

Journal lånes ikke ut til andre forvaltningsorgan, fagområder eller instanser som ikke har et direkte partsforhold til journalen.

Løkomslag skal ikke tas ut av journalen og lånes ut isolert.

4.

BORTSETTING AV JOURNALER (Tilbake)

4.1

Passivt arkiv

Når alle tjenester er avsluttet og saken ikke lenger er aktiv, skal mappen overføres til passivt arkiv. Avsluttede journaler skal stå en viss periode i passivt arkiv før de overføres til bortsettingsarkiv i rådhuset. Før overføring til bortsettingsarkiv skal de gjennomgås og renses etter reglene for arkivbegrensning i arkivforskriften og plasseres i arkivbokser. I denne prosessen skal de ansvarlige ha en dialog med kommunens sentrale arkivtjeneste.

Passive mapper kan overføres til aktivt arkiv så lenge de er i pasivt arkiv.

Før journaler overføres til passivt-/morsarkiv, skal journalen avsluttes i fagsystem.

Arkivbokser som overføres til kommunens bortsettingsarkiv skal merkes med blyant. Det skal også lages avleveringslister. Disse skal liste opp alle arkivstykkene som overføres (arkivbokser eller protokoller).

5

ARKIVBEGRENSNING OG KASSASJON (Tilbake)

5.1

Arkivbegrensning skal foretas etter bestemmelsene i arkivforskriften. Saksbehandler/merkantilt personale skal imidlertid foreta løpende arkivbegrensning/rydding i mappene. Med dette menes å fjerne evt. doble kopier, brosjyrer, plast, binders.

Med kassasjon menes, makulering av original dokumentasjon som har vært gjenstand for saksbehandling. Kassasjon kan kun utføres når det forligger hjemmel. Dokumenter oppbevart i løkomslag i journalene, forutsatt riktig løkomslag, har vært gjenstand for en bevaring- og kassasjonsvurdering. REGLENE PÅ LØKOMSLAGENE SKAL DERFOR FØLGES. Vanligvis foretas fysisk kassasjon i forbindelse med overføring til bortsettingsarkiv (anbefalt etter 10 år) eller senest ved avlevering til arkivdepot etter 25-30 år.

6

AVLEVERING AV AVSLUTTET PASIENT-/KLIENTJOURNALER  (Tilbake)

6.1

Avsluttede journaler tas ut av aktivt arkiv regelmessig, rens mappene etter reglene for arkivbegrensning og kassasjon (pkt. 5.1), legges i arkivbokser, bortsetting i årganger. Framgangsmåten ved bortsetting av avsluttet arkiv skal være iht. bestemmelser i arkivforskrifta. Boksene skal overføres til kommunen sitt bortsettingsarkiv regelmessig etter avslutning. Til arkivdepot etter 25-30 år (IKA).

Det er egne rutiner i denne arkivplanen for avlevering til kommunens arkivdepot hos Interkommunalt Arkiv i Rogaland IKS.